Utilitzem 'cookies' pròpies i de tercers per a oferir-li una millor experiència i servei. Si contínua navegant, considerem que accepta el seu ús. Acceptar Més informació

Comisions clíniques

Normativa General

Les comissions Clíniques són grups multidisciplinaris de professionals que tracten de manera transversal una determinada matèria. Totes les comissions clíniques depenen jeràrquicament de la Direcció mèdica i tenen un coordinador.

El coordinador és designat pel Consell de Direcció. És un càrrec de confiança i s’escull en funció del seu coneixement de la matèria i la capacitat de coordinació i lideratge.

El coneixement sobre determinats aspectes als que es té accés per raó de la pertinença a la comissió dels seus membres és de caràcter confidencial i cal guardar l’oportuna reserva.

Les normes de funcionament, periodicitat de les reunions, assignació de responsabilitats i tasques entre els seus integrants han de quedar perfectament definides en un document intern de la pròpia comissió i aprovat per la direcció mèdica. Així mateix ha de quedar establert i especificitat el temps que dura cada reunió, qui la modera i la seva dinàmica de funcionament així com la realització d’acta de cada reunió.

Un cop l’any el coordinador de la comissió i la Direcció Mèdica establiran Objectius anuals.

Totes les Comissions elaboraran una memòria anual que reflecteixi la feina feta, el nivell d’assoliment dels objectius, l’activitat realitzada per cadascun dels seus integrants i una proposta d’objectius pel proper any.

L’Hospital té constituïdes les següents Comissions:

Coordinadora: Dra. Carme Agustí


Funcions:
  • Elaborar, implantar i revisar periòdicament els procediments per la identificació, seguiment, control i prevenció de la infecció nosocomial.
    -Programa de vigilància d’infecció nosocomial a Catalunya. VINCAT
  • Risc de contagi.
    -Elaborar, implantar i revisar normatives i protocols d’aïllament per patologies de risc de contagi.
    -Elaborar, implantar i revisar periòdicament protocols de protecció i prevenció del personal i pacients sobre el risc de transmissió de infeccions.
    -Protocol de comunicació d’accidents que puguin incloure la possibilitat de risc de transmissió d’infecció.
  • Esterilització
    -Elaborar procediments pels controls de contaminació microbiològica.
    -Elaborar, revisar i avaluar els procediments d’esterilització: recepció, condicionament, controls previ al seu lliurament, etc...
  • Epidèmies
    -Elaborar els procediments per comunicar a les autoritats sanitàries qualsevol situació que requereixi realitzar estudis epidemiològics.
    -Realitzar les declaracions de les Malalties de Declaració Obligatòria.
    -Elaborar i revisar periòdicament procediments per actuar en casos d’epidèmies internes.
  • Coordinar i estimular l’elaboració de protocols i guies de pràctica clínica pel tractament de patologia infecciosa per part dels diferents Serveis, amb l’objectiu d’unificar criteris, tant en el camp de la profilaxi com del tractament antibiòtic i les vacunacions.
  • Antibiòtics
    -Política d’antibiòtics.
    -Elaborar, implantar i revisar periòdicament els protocols de profilaxi quirúrgica.
  • Establir les activitat d’informació i formació en infecció nosocomial.
  • Revisar anualment les necessitats de recursos per el correcte funcionament i compliment dels procediments de prevenció i control d’infecció.
  • Elaborar una memòria anual.

Coordinadora: Dra. Olga Curiel


Funcions:
  • Seleccionar els medicaments per ser utilitzats a l’hospital amb criteris documentats d’eficàcia, seguretat, conveniència i eficiència.
  • Elaborar, actualitzar i fer un seguiment de la Guia Farmacoterapèutica.
  • Minimitzar el risc ( reaccions adverses i errors de medicació).
    -Recollir i estudiar les reaccions adverses i errors, relacionades amb la utilització de medicaments.
    -Procediments per la prescripció, preparació, dispensació i administració segura de medicaments...
    -Procediments per evitar la prescripció verbal de fàrmacs.
  • Promoure l’ús adequat de medicaments:
    -Elaborar normatives de prescripció i dispensació.
    -Promoure l’ús de medicaments genèrics.
    -Facilitar informació farmacoterapèutica.
    -Establir sistemes de informació i formació continuada (butlletins informatius...).
    -Recolzar i col•laborar en l’ elaboració de protocols de tractament i d’estudis dels temes mes controvertits.
  • Informar i assessorar a la direcció de l‘hospital en tots els aspectes que afecten a la utilització de medicaments.

Coordinadora: Dra. Teresa Bueso


La periodicitat de les reunions serà de dues a tres a l’any. Si es necessari hi haurà una convocatòria extraordinària.

Funcions:
  • Elaborar, implantar i revisar el circuit pel que s’estableix les normes de qualitat i seguretat per l’extracció, verificació, tractament, emmagatzematge i distribució de la sang humana i els seus components( Directiva 2005/61/CE/2005). Això inclou el registre de dades sobre hemovigilància, traçabilitat, reaccions adverses, etc.
  • Elaborar la guia sobre transfusions d’hemoderivats en el nostre Centre, per establir la utilització més adequada de la sang i els seus derivats:
    -Consens per les indicacions de transfusió i el trigger transfusional. (2007)
    -Indicacions i procediment de les transfusions.(2007)
    -Protocol i guies clíniques per a la transfusió d’hematies, plasma plaquetes (2008)
    -Establir la política d’estalvi de sang en Cirurgia protèsica (2007) i en altres cirurgies potencialment sagnants d’altres especialitats.(2008).
    -Valoració del consum d’hemoderivats. (2007-09)
    -Establir el protocol de reserves quirúrgiques de sang òptimes per cada cirurgia.(2007)
    -Establir un protocol de seguretat transfusional. (2008)
    -Obligatorietat de la utilització del Consentiment Informat de transfusió al 100% (2008)
  • Auditoria de la utilització de la sang i els seus derivats. Detecció i avaluació de possibles disfuncions, disseny mesures de millora.
  • Formació i Difusió del treball de la Comissió com Formació Continuada al personal sanitari de l’hospital.
  • Elaborar objectius anuals.
  • Elaborar Indicadors
    -Cada any es monitoraran nous indicadors, en relació als nous objectius anuals que es vagin assolint, sempre consensuats amb el coordinador de la Comissió de Qualitat.
  • Elaborar una memòria anual sobre el funcionament i resultats de la Comissió.

Coordinadora: Dr. Antoni Garcés


Funcions:
  • Elaborar procediment d’anàlisi de les Històries Clíniques dels èxitus.
  • Elaborar procediment d’anàlisi dels casos en que hi ha sospita d’errors i/o efectes adversos en el procés assistencial.
  • Conèixer i fer el seguiment de la taxa de mortalitat (Urgències, Hospitalització, Quiròfan, per serveis, per patologia, per edat).
  • Monitorar el seguiment de la mortalitat, morbiditat i complicacions amb el software Iametrics.
  • Anàlisi sistemàtic de casos sentinella.
  • Identificar i analitzar situacions que són causa d’èxitus evitable o previsible.
  • Estudiar la mortalitat evitable.
  • Avaluació del procés agònic o qualitat de la mort.
  • Seguiment dels circuits i funcionament de la reanimació cardiopulmonar.
  • Elaborar informes tècnics sobre la qualitat assistencial de casos concrets a petició de la direcció mèdica o de qualsevol membre de la comissió.
  • Memòria anual i difusió de la mateixa.

Coordinador: Dr. Màrius Biosca


Funcions:
  • Normativa d’utilització de la història clínica, aprovada per la direcció.
  • Procediment que reflecteixi el sistema de guarda, custodia i confidencialitat de la documentació generada durant el procés assistencial, durant el seu trasllat i en el propi arxiu.
    -Reglament d’us de la documentació, tant suport paper com informàtic.
    -Procediment de sol•licitud externa d’informació clínica.
    -Política de documentació (actius, passius, disponibilitat).
    -Elaborar i implantar un procediment per les no conformitats.
  • Seguiment d’implantació i suport de la Història Clínica informatitzada.
  • Revisió i actualització anual de protocols, procediments i reglaments de l’arxiu.
  • Avaluació i promoció de la qualitat de la història clínica.
    -Reglament que estableix l’ordre de la documentació a les carpetes de la Història clínica amb avaluacions periòdiques.
    -Avaluació de la qualitat de la informació clínica a les Històries (Registre de dades identificatives, al•lèrgies, antecedents, curs clínic, informe, etc.).
    -Avaluació de la qualitat dels informes d’alta, tant d’urgències com d’hospitalització i dels informes realitzats a Consultes Externes.
  • Avaluació i seguiment de la qualitat de la codificació del CMBD.
    -Monitoratge amb el software de Iametrics.
  • Avaluació periòdica de la qualitat de l’activitat de l’arxiu.
  • Avaluar anualment la satisfacció dels usuaris de l’arxiu.
  • Memòria anual de l’activitat de la comissió amb els objectius assolits i la proposta d’objectius pel proper any.

Coordinadora: Dra. Ester Dorca


Funcions:
  • Elaboració anual del Pla de formació, aprovat per la Direcció i amb assignació de pressupost.
    -Incorporant (quant se’n disposi) de l’avaluació de les atribucions individuals.
    -El Pla de formació ha de ser global, per els treballadors de tota l’organització.
    -Incloure formació en emergències, específicament en el cas de incendi, que inclogui la realització de practiques i simulacre.
    -Incloure formació teorico-pràctica per a tot el personal sanitari de procediments de reanimació cardiopulmonar.
    -Incloure formació en qualitat i millora continua.
    -Elaborar un pla de formar formadors entre els membres de l’organització.
    -Elaborar un registre de formació que inclogui el tipus de formació, professional que la rep, nre. hores, etc. )
  • El Pla de formació s’avalua i revisa anualment.
  • Avaluació trimestral de l’estat d’execució del Pla de formació.
  • Elaborar criteris explícits d’accés a la formació externa i d’adjudicació de recursos.
  • Elaborar un procediment que reflecteixi el sistema de treball que s’utilitza per detectar necessitats de formació i incloure-hi també la detecció de necessitats de formació dels col•lectius subcontractats, en formació i voluntaris.
  • Coordinar amb el departament de Personal les necessitats de formació prèvia a una nova incorporació, dins el Pla d’Acollida.
  • Elaborar inventari de recursos i material per la formació i un procediment sobre la seva utilització.
  • Avaluar anualment la satisfacció dels usuaris de l’arxiu.
  • Memòria anual.

Coordinadora: Dra. Lucrecia Roca (Coordinadora de Qualitat)


Funcions:
  • Formada per:
    -Els coordinadors de les comissions clíniques.
    -El Director mèdic
    -La Directora de Infermeria.
    -Directora de la Unitat d’atenció a l’usuari.
    -Cap del Servei d’Urgències
    -Coordinador de Hospitalització.
    -Coordinadora de Quiròfan
  • És l’òrgan equivalent a les Unitats Funcionals de Seguretat que el departament de Salut esta impulsant al Hospitals i per tant responsable de portar a terme les funcions que el Departament de Salut ha establert per aquestes Unitats funcionals de Seguretat.
  • Dissenyar la política i estratègia del pla de qualitat i seguretat que serà aprovada pel comitè de direcció. Definir els objectius anuals i els mitjans necessaris per aconseguir-ho.
  • Dissenyar el programa de formació en qualitat i seguretat de l’hospital.
  • Elaborar informes i la memòria anual de qualitat i seguretat.
  • Revisar i actualitzar les funcions de les diferents comissions clíniques.
  • Avaluar periòdicament l’acompliment dels objectius de les comissions clíniques.
  • Prendre les decisions per impulsar el pla de qualitat i seguretat.
  • Fer el seguiment dels indicadors, criteris i estàndards del Pla de Qualitat i seguretat i els de les diferents comissions clíniques.
  • Detectar i jerarquitzar els problemes.
  • Avaluar els problemes detectats a partir dels diferents sistemes de comunicació (reclamacions i suggeriments, bústia de suggeriments a la intranet, EA,..), analitzar-ne les causes i fer propostes de millora amb avaluació posterior del resultat de les mateixes.
  • Dissenyar i proposar les mesures correctores. Efectuar el seguiment de las mesures correctives. Formular les recomanacions.
  • Els membres de la comissió de qualitat i seguretat es comprometen a mantenir la confidencialitat de la informació que els hi sigui comunicada.

Coordinadora: Sra. Marta Vergara


Funcions:
  • Disposar d’una guia d’actuació que faciliti als professionals, tenir cura de les necessitats del pacient ingressat a l’hospital pel que fa a les nafres per pressió.
  • Unificar criteris envers l’atenció dels pacients per tal de prevenir i/o tenir cura de les nafres per pressió.
  • Posar en marxa un instrument per les cures individualitzades que permeti millorar l’atenció als pacients, facilitar el treball de l'equip i permetre objectivar la pràctica de l 'assistència.
  • Establir nivells de qualitat òptims i criteris d’avaluació de l’ atenció donada per l’equip assistencial.
  • Revisar i actualitzar el protocol d’úlceres per pressió.
  • Controlar de la despesa.
  • Avaluar globalment els resultats epidemiològics.
    -Prevalença de la UPP de totes les àrees: Hospitalització d’Aguts, Sociosanitari de Mitja Estada Polivalent (MEP), Sociosanitari de Llarga Estada de la 1a. planta (LLE HSC) i Sociosanitari de Llarga Estada del Centre Verge del Puig (LLE CVP)
    -La incidència de la UPP intrahospitalària i extrahospitalària en totes les àrees anteriors, i també a urgències i quiròfan.

Grups de millora

Són nomenats pel Consell de Direcció per resoldre un problema detectat. Les persones escollides han de ser les implicades en el problema a resoldre i amb capacitat tècnica per fer-ho. Un cop han aconseguit la resolució del problema el grup queda dissolt. Són per definició transitòries.

Serveis i unitats

Els Serveis/unitats han de tenir el seu quadre de comandament amb els objectius i indicadors de qualitat que els afecti per l’activitat que realitzin. S’han de coordinar a través del director del servei amb la direcció que li correspongui.